Trabalho realizado pelo Grupo de Cirurgia do Joelho do HSPE-SP
Resumo
O diagnóstico da ruptura aguda do tendão quadriciptal não é difícil, mas muitas vezes passa despercebido no primeiro atendimento por falta de exame físico detalhado, bem como de uma boa hitória clínica. O tratamento cirúrgico desta lesão apresenta bons resultados quando realizo precocemente.
Os autores descrevem os tempos cirúrgicos de uma técnica de reparação da ruptura aguda do quadríceps.
Descritores: Traumtismo do joelho; Ruptura/cirurgia
Introdução
O tendão quadriciptal rompe-se com mais frequência de 0 a 2 cm de sua inserção na patela, após um trauma direto ou contração excêntrica da musculatura quadriciptal. Esta lesão ocorre geralmente em indivíduos após os 40 anos de idade (em cerca de 88% dos casos)¹ sendo, provavelmente, em consequência da hipovascularização do tendão na junção com o osso. Pode também esta associado a doenças sistêmicas como diabetes mellitus, gota, hipotireoidismo, colagenose, insuficiência renal e uso abusivo de corticosteroides.
O exame físico precoce geralmente mostra edema e equimose no local e um defeito palpável proximal ao polo superior da patela (figura 1) que pode estar deslocada distalmente da sua posição original. A ruptura do tendão pode ser parcial (retináculo do aparelho extensor integro)ou completa. Na ruptura completa, o paciente consegue deambular somente com o joelho em total extensão; a extensão ativa estará ausente. Na ruptura incompleta, o paciente consegue estender o joelho.³
Figura 1 – Depressão Palpável.
O exameradiográfico pode ou não evidenciar uma patela baixa. Nos casos de difícil diagnóstico, a ultrassonografiae a ressonância magnética podem auxiliar mostrando as lesões das partes moles.
O tratamento das lesões parciais é preferencialmente conservador realizado com um imobilizador inguinopodálico, por 4 a 6 semanas, com o joelho em extensão completa.
Para as lesões completas, a reparação cirúrgica tem melhor resultado. O reparo é feito com sutura término-terminal dos cotos, quando possível, podendo ser usados reforços para proteção da mesma. Todo sistema é ancorado com perfurações através da patela e amarrado distalmente à mesma.
O objetivo deste trabalho é descrever uma técnica de reparo cirúrgico da lesão aguda do tendão quadriciptal.
Indicações
O tratamento cirúrgico é indicado para a reparação das lesões completas do quadríceps. Os resultados com a intervenção prematura são bons, em comparação com a reconstrução retardada, o que justifica uma conduta cirúrgica precoce.
Contra-Indicações
Ascontra-indicações estão condicionadas ao quadro clínico geral do paciente e a condição local de pele.
Planejamento Pré-Operatório
A história clínica deve ser pormenorizada, atentando para cirurgias prévias no joelho acometido, doenças associadas e comprometimento de outros sistemas. O exame físico inclui teste para a extensão ativa, e teste para manter o joelho estendido contra a gravidade. O exame complementar deve ser feito com radiografias do joelho em ântero-posterior e perfil, além de ultrassonografia e ressonância magnética quando necessários.
Técnica Cirúrgica
O paciente é colocado em decúbito dorsal horizontal na mesa cirúrgica, após bloqueio anestésico. Prefere-se uso de garrote pneumático alto na coxa do paciente.
É feita um incisão longitudinal mediana, iniciada proximal à lesão e se estendendo distalmete ao polo inferior da patela para expor a ruptura (Figura2). Após a visibilização da solução de continuidade do quadríceps, é realizada a limpeza do hematoma e a reavivação das extremidades. As camadas da estrutura trilaminar do tendão quadriciptal (coto proximal) são reparadas utilizando fios Ethibond nº 5. Realizam-se duas perfurações longitudinalmente na patela com fio de Kirschner nº 2 perfurado. Os fios Ethibond, utilizados no reparo do coto proximal, são passados através dos orifícios dos fios de Kirschner e, então, transficados na patela para realização da amarrilhadistalmente à mesma(Figura 3). Os cotos proximal e distal do tendão quadriciptal são suturados com fio absorvível nº 1, reforçando a sutura. A sutura do retináculo medial e lateral é realizda com fio absorvível nº 1. A resistência do sistema é testada com movimentos de flexo-extensão do joelho. A ferida operatória é fechada por planos.
Figura 2 – Marcação da Incisão
Figura 3 – Desenho esquemático da sutura utilizada.
Conduta Pós Operatória e Reabilitação
O membro inferior é mantido em imobilizador fico de joelho por 6, semanas em extensão. Exercícios isométricos de fortalecimento do quadríceps são realizados após a remoção da imobilização. Movimentação controlada até 45 graus, e elevação do membro inferior estendido, são a seguir iniciados. Após um mês, a amplitude de movimento pode ser aumentada para 115 graus, e exercícios de fortalecimento muscular são introduzidos. A deambulação é autorizada com 15 dias, desde que mantido a órtese.
Complicações
As complicações estão relacionadas com erros na técnica cirúrgica, condições clínicas do paciente e reabilitação inadequada. As mais comuns são: re-ruptura, perda de amplitude de movimento, deiscência da ferida operatória e infecção.
Recomendações
-Sempre examinar a integridade do aparelho extensor do joelho em casos de trauma, entorses ou queixas de dificuldade para deambular, evitando assim uma lesão crônica do quadríceps. Não confundir o hematoma da ruptura do quadríceps com um derrame articular
- Durante o procedimento cirúrgico, o desbridamento de tecido degenerado, deve ser realizado
- Os pontos de aproximação dos cotos tendíneos devem ser realizados com o joelho em extensão completa, e o parâmetro utilizado deve ser a posição da patela na tróclea, com o joelho a 20 graus de flexão. O ligamento patelar devera estar em tensão, a partir deste ponto da flexão
- O paciente deve ser orientado da gravidade da lesão, e da importância de sua colaboração para perfeita reabilitação.
Referências Bibliográficas
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2. Ismail AM, Balakrishnan R, Rajakaumar MK. Rupture of the patella Ligament after steroid infiltration. J Bone Joint Surg(Br) 1969; 51B:503
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