Introducão
O ligamento cruzado anterior (LCA) é um dos ligamento mais frequentemente lesados do corpo humano. Estima-se a incidência de 0,24 a 0,34 lesões de LCA por mil habitantes por ano.1 Atualmente, devido ao aumento da prática de atividades esportivas, houve uma elevacão na incidência das lesões desse ligamento, principalmente entre os pacientes jovens.2,3 Embora a reconstrucão do LCA seja uma das cirurgias mais feitas no mundo, estima-se que sejam feitas entre 75.000 e 100.000 procedimentos anuais nos Estados Unidos,4 ainda existem discussões em relacão às técnicas de reconstruc¸ão. Com o desenvolvimento das técnicas artroscópicas, o foco inicial da cirurgia isométrica ou transtibial na maioria das vezes não conseguiu reestabelecer a anatomia do LCA original, o que provoca falhas em atingir a estabilidade rotacional do joelho. Atualmente, há um crescente interesse na técnica de reconstrucão anatômica do LCA, que, por se aproximar da anatomia original, talvez promova melhores resultados clínicos.5 Na cirurgia de reconstrucão do LCA, os túneis femorais e tibiais confeccionados determinam o eixo de funcionamento do enxerto. O correto posicionamento desses túneis é determinante para o sucesso do procedimento. Vários autores acreditam que o posicionamento inadequados desses túneis é a principal causa de falha na cirurgia de reconstruc¸ão do LCA.6,7 Alguns erros, como os túneis femorais distantes do sítio nativo do LCA, resultam em uma tensão excessiva no enxerto e podem levar a falha.7,8 Além disso, a orientacão vertical do enxerto não consegue reproduzir a obliquidade natural do LCA, o que pode limitar a restauracão da cinemática normal do joelho e o controle da estabilidade rotacional.6,9 Além do posicionamento, o comprimento do túnel é outro fator importante para o sucesso da reconstrucão ligamentar. É consenso na literatura que o contato adequado do tendão com a superfície óssea do túnel é fundamental para a integracão osso-tendão. Entretanto, não há consenso sobre o comprimento ideal do túnel para a fixac¸ão biológica adequada.10,11 O objetivo deste trabalho é avaliar a inclinacão e o comprimento dos túneis femorais em pacientes submetidos a reconstrucão do ligamento cruzado anterior (LCA) pelas técnicas transtibial e anatômica.
Material e métodos
Estudo observacional analítico, feito de fevereiro a dezembro de 2014, que analisou 42 pacientes com diagnóstico de lesão do LCA do joelho atendidos no ambulatório de cirurgia de joelho de um hospital terciário. Critérios de inclusão: lesão de LCA confirmada por meio de ressonância nuclear magnética. Foram excluídos os pacientes com lesões de LCA associadas a outras lesões ligamentares e/ou fraturas ou lesões osteocondrais que comprometessem o posicionamento dos túneis femorais ou tibiais. Os paciente foram submetidos a reconstruc¸ão artroscópica do LCA por meio das técnicas cirúrgicas transtibial e r ev b ras or top . 2 0 1 8;53(4):397–403 399 anatômica transportal anteromedial acessória, com enxerto de tendões flexores ou de tendão patelar. No pós-operatório imediato foram feitas TC e RX do joelho acometido, na incidência anteroposterior (AP). A casuística foi avaliada quanto ao sexo, à idade e à técnica cirúrgica aplicada. Foram comparados os parâmetros de inclinac¸ão e o comprimento do túnel femoral nas técnicas de reconstruc¸ão transtibial e anatômica. Por meio do sistema de arquivamento e transmissão de imagens digitais IMPAX® (versão 6.3.1.7501, da AGFA Health Care N.V.) foram feitas digitalmente, no RX na posic¸ão AP, as medidas em graus da inclinac¸ão do túnel femoral, levou-se em conta a borda inferior do túnel femoral em relac¸ão a uma linha trac¸ada paralelamente à porc¸ão inferior do côndilo femoral medial e lateral (fig. 1). Na TC, também foram avaliadas, digitalmente, a inclinac¸ão em graus do túnel femoral, também levou-se em conta a borda inferior do túnel, e a porc¸ão inferior dos côndilos femorais (fig. 2). Foi avaliado também, por meio da TC, o comprimento do túnel femoral,teve-se por base a sua extensão, desde a cortical medial do côndilo femoral lateral até a cortical lateral do fêmur (fig. 3). A variável do ângulo de inclinac¸ão do túnel femoral no RX em AP e na TC foi analisada, comparativamente, entre si e entre as técnicas cirúrgicas aplicadas, por meio do teste t de Student pareado. A correlac¸ão entre o ângulo de inclinac¸ão, medido na tomografia, e o comprimento do túnel foi avaliada pelo teste da correlac¸ão de Pearson. 135 44,5 D Figura 1 – Medida da inclinac¸ão do túnel femoral no RX. 139 40,6 Figura 2 – Medida da inclinac¸ão do túnel femoral na TC. A distribuic¸ão relativa de acordo com o sexo foi feita com o teste de igualdade de duas proporc¸ões e o teste de Anova para comparar as médias de idade, ângulo e comprimento entre as técnicas. O nível de significância aplicado nos testes foi de 5%. 37.4 mm Figura 3 – Medida do comprimento do túnel femoral na TC. 400 r ev b ras or top . 2 0 1 8;53(4):397–403 Tabela 1 – Distribuic¸ão das técnicas cirúrgicas de acordo com o gênero Gênero Anatômica Transtibial p n % n % Feminino 6 22,2 5 33,3 0,433 Masculino 21 77,8 10 66,7 Tabela 2 – Ângulos de inclinac¸ão do túnel femoral medidos no RX e na TC, de acordo com a técnica cirúrgica Média Mediana Min Max n p Anatômica RX 42,91 44,0 29,3 57,4 27 <0,001 TC 39,10 40,6 23,8 50,6 27 Transtibial RX 59,75 59,4 53,9 66,1 15 <0,001 TC 54,17 56,2 43,5 62,3 15 Todos RX 48,93 50,1 29,3 66,1 42 <0,001 TC 44,48 43,5 23,8 62,3 42 RX, radiografia digital simples; TC, tomografia computadorizada. O estudo foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital, com recebimento de parecer favorável por meio da plataforma Brasil, conforme o número 49115615.8.0000.5463.
Resultados
Foram analisados os dados de 42 pacientes, dos quais 27 foram submetidos a reconstruc¸ão do LCA pela técnica anatômica e 15 pela técnica transtibial (tabela 1). Na comparac¸ão do ângulo médio da inclinac¸ão do túnel femoral no RX e na TC para cada técnica cirúrgica e ambas juntas, verificamos que o valor do ângulo médio no RX foi sempre maior do que na TC. Variou de 29,3◦ a 66,1◦ no RX e de 23,8◦ a 62,3◦ na TC. Em média, as medidas foram 48,9o e 44,5o respectivamente (p < 0,001 – fig. 4 e tabela 2). Na avaliac¸ão da correlac¸ão entre o ângulo de inclinac¸ão e o comprimento do túnel femoral medidos na TC, concluímos que não existe correlac¸ão entre esses valores, independentemente da técnica usada. Portanto, podemos considerar essas variáveis como estatisticamente independentes (tabela 3). 0 10 20 30 40 50 60 70 42,91 Anatômica 39,10 59,75 Transtibial 54,17 48,93 Todos 44,48 RX Tomografia Figura 4 – Comparac¸ão dos ângulos medidos no RX e TC de acordo com a técnica cirúrgica. Ao analisar comparativamente as médias de ângulo e de comprimento dos túneis femorais, entre as técnicas, constatamos que os valores obtidos com a técnica transtibial são sempre superiores aos da técnica anatômica, porém sem correlac¸ão estatística entre eles (fig. 5). A idade dos pacientes variou de 15 a 55 anos. Em relac¸ão aos ângulos, na técnica transtibial os valores obtidos, em média, por meio do RX foram de 59,7◦ (53,9◦-66,1◦) e da TC de 54,2◦ (43,5◦-62,3◦). Na técnica anatômica os valores foram de 42,9◦ (29,3◦-57,4◦) no RX e de 39,10◦ (23,8◦-50,6◦) na TC. O comprimento médio dos túneis foi de 35,5mm (24,5mm47mm) na técnica anatômica e de 55,7mm (40,0-70,2mm) na reconstruc¸ão transtibial (tabela 4 e fig. 6).
Discussão
O correto posicionamento dos túneis é o fator primordial para o sucesso da cirurgia de reconstruc¸ão do LCA. Atualmente, há um interesse crescente na visualizac¸ão adequada da posic¸ão dos túneis ósseos, do comprimento e de suas relac¸ões com as inserc¸ões do LCA. O principal achado deste estudo foi que o valor do â r ev b ras or top . 2 0 1 8;53(4):397–403 401 30 40 50 60 70 30 40 50 60 Comprimento do túnel 70 30 20 40 Tomografia 50 60 Anatômica Transtibial Figura 5 – Comparac¸ão entre ângulo e comprimento do túnel por técnica cirúrgica. Tabela 4 – Avaliac¸ão da idade, ângulo de inclinac¸ão e comprimento do túnel, de acordo com a técnica cirúrgica Técnica cirúrgica Média Mediana Desvio padrão CV (%) Min Max n p Idade Anatômica 35,2 37 10,2 29 15 49 27 0,192 Transtibial 30,7 29 11,2 37 16 55 15 Ângulo RX Anatômica 42,91 44,0 7,94 19 29,3 57,4 27 < 0,001 Transtibial 59,75 59,4 4,16 7 53,9 66,1 15 Ângulo TC Anatômica 39,10 40,6 7,16 18 23,8 50,6 27 < 0,001 Transtibial 54,17 56,2 5,94 11 43,5 62,3 15 Comprimento do túnel Anatômica 35,50 35,5 5,74 16 24,5 47,0 27 < 0,001 Transtibial 55,76 54,2 9,50 17 40,0 70,2 15 CV, coeficiente de variac¸ão; RX, radiografia digital simples; TC, tomografia computadorizada. 50 70 60 50 40 30 70 60 50 40 30 Idade Angulo tomografia Comprimento do túnel Angulo RX Anatômica Anatômica Transtibial Transtibial 40 30 20 10 60 50 40 30 20 Figura 6 – Boxplot das técnicas para idade, ângulo no RX e na tomografia e comprimento do túnel. 402 r ev b ras or top . 2 0 1 8;53(4):397–403 Aglietti et al.13 demonstrou que a técnica de duas incisões teve um ângulo femoral significativamente menor no RX AP (37◦) quando comparada com a técnica de uma incisão (68◦). Vieira et al.14 verificaram em seu trabalho que os ângulos das reconstruc¸ões anatômicas são menores do que nas transtibiais, por causa do seu direcionamento mais horizontalizado. Em média, a diferenc¸a entre os ângulos dos túneis, medidos no RX, foi de 16,74◦. Neste estudo a diferenc¸a entre os ângulos foi de 16,8◦. Entretanto, diferentemente deste trabalho, Vieira et al.14 tomou as medidas da inclinac¸ão dos túneis em relac¸ão ao eixo anatômico do fêmur. Illingworth et al.5 descreveram que os túneis situados mais anteriormente, compatíveis com as técnicas de reconstruc¸ão não anatômicas, têm uma correlac¸ão significativa com uma diminuic¸ão do ângulo do túnel femoral e um aumento do ângulo de inclinac¸ão. Pacientes que apresentam um ângulo de inclinac¸ão do túnel femoral no RX menor do que 32,7◦ ou superior a 55◦ são susceptíveis a ter seu LCA reconstruído fora do limite anatômico.5 No nosso estudo, verificamos que os pacientes submetidos a reconstruc¸ão anatômica apresentaram um ângulo de inclinac¸ão do túnel femoral que variou de 29,3◦ a 57,4◦ e na reconstruc¸ão transtibial de 53,9 a 66,1◦. No entanto, a maneira usada pelo autor para medir os ângulos não é a mesma usada neste trabalho e os dados obtidos foram comparados com imagens de RNM, em vez de TC. Em relac¸ão ao comprimento dos túneis medidos na TC, não foi possível estabelecer uma relac¸ão entre a inclinac¸ão e o comprimento. Neste estudo, o comprimento dos túneis foi em média de 35,5mm (24,5-47) na reconstruc¸ão anatômica e de 55,7mm (40-70,2) na transtibial. Golish et al.15 avaliaram a posic¸ão e a técnica de perfurac¸ão em joelho de cadáveres e constataram que o aumento da obliquidade provoca a diminuic¸ão no comprimento dos túneis.15,16 O comprimento médio obtido na reconstruc¸ão anatômica foi de 23,1mm e na reconstruc¸ão transtibial os valores variaram de 37 a 61mm. Os valores são menores do que os obtidos neste trabalho. Contudo, Golish et al.15 usaram somente o RX em AP para efetuar as medic¸ões e a inclinac¸ão foi analisada de acordo com a posic¸ão do relógio, o que torna as análises menos precisas do que as feitas na TC. Chang et al., 17 também por meio de estudos em cadáveres, avaliaram a relac¸ão da inclinac¸ão e do comprimento do túnel femoral, na técnicas anatômicas e transtibial. Os resultados obtidos demonstraram que o aumento da inclinac¸ão leva a túneis mais curtos, independentemente da técnica cirúrgica usada. Entretanto, os parâmetros de inclinac¸ão foram avaliados de acordo com a posic¸ão do relógio e foi feita, em todos os casos, a sulcoplastia para facilitar a perfurac¸ão da parede medial do côndilo femoral lateral. Embora o comprimento mínimo do túnel femoral necessário para a fixac¸ão adequada seja um pouco controverso,10,11 túneis mais curtos do que 25mm podem gerar uma superfície de contato osso-tendão insuficiente.10,11,18 Zantop et al.18 compararam reconstruc¸ões do LCA em joelhos de cabra com comprimentos de enxerto de 25 ou 15mm no túnel femoral. Após seis e 12 semanas, não houve diferenc¸a entre os grupos em relac¸ão à rigidez e à tensão máxima do enxerto. Diferentemente, Qi et al.11 compararam enxertos de 5mm, 10mm, 15mm e 20mm em um modelo canino e verificaram que a resistência biomecânica foi consideravelmente reduzida nos enxerto com comprimento inferior a 15mm. Não houve diferenc¸a significativa entre os enxertos de 15mm e 20mm. Na comparac¸ão dos valores de inclinacão obtidos no RX e na TC, constatamos que o valor do angulo médio no RX é sempre maior do que na TC, independentemente da técnica cirúrgica. Em média, as medidas foram de 48,9o e 44,5o respectivamente. Esse dado pode ser explicado pelo fato de que o RX fornece uma projec¸ão bidimensional da geometria óssea tridimensional.12 Medic¸ões precisas do RX são dependentes do alinhamento do osso com o plano da imagem, o que pode ser difícil de conseguir e pode induzir erros na posic¸ão estimada do túnel, devido a distorc¸ões e à magnificac¸ão da imagem. Além disso, marcos ósseos importantes, como, por exemplo, a crista intercondilar lateral, não são visíveis nas radiografias convencionais.12,19 Hoser et al.20 comparam RX e TC para avaliacão pós- -operatória e descobriram que a posic¸ão do túnel femoral não pode ser mensurada de forma confiável em 92,2% dos RX em AP e em 21,6% das RX laterais, devido à visualizac¸ão inadequada dos túneis, principalmente nos casos em que não há a presenc¸a de enxerto osso-tendão ou marcadores radiopacos no túnel. Além disso, o túnel femoral pode ser difícil de visualizar a partir de RX laterais com o método do quadrante,21 particularmente para as reconstrucões não anatômicas, pois o túnel situa-se numa posic¸ão alta ao longo da linha Blumensaat. Entretanto, diferentemente deste trabalho, Hoser et al.20 não analisaram a inclinac¸ão dos túneis, somente verificaram se era possível mensurar os túneis no pós-operatório tardio. Neste trabalho, a reconstruc¸ão anatômica foi feita com a técnica transportal, que pode gerar maior horizontalizac¸ão do túnel femoral. As medic¸ões no RX foram feitas através de uma linha que tangencia inferiormente a imagem de formada pela sobreposicão de todo o côndilo femoral. Enquanto que na TC, por o túnel situar-se posterior no côndilo femoral, o corte axial usado para a aferic¸ão leva em conta uma posic¸ão mais proximal da curvatura do côndilo, o que inviabiliza a comparacão, pois as linhas de referência para a medida podem não ser paralelas. Além disso, seria necessário saber o valor real da inclinacão do túnel femoral e somente dessa maneira fazer a comparac¸ão das medidas entre os exames. Ainda aguardamos maneiras mais eficazes de avaliar a inclinac¸ão real do túnel femoral e suas relac¸ões com os métodos de avaliac¸ão radiológica do seu posicionamento. O presente estudo apresenta limitacões: a avaliacão apenas do posicionamento do túnel femoral, a posicão do túnel tibial foi desconsiderada. Os exames radiológicos foram feitos por diferentes técnicos de radiologia e as cirurgias foram feitas por diferentes cirurgiões dentro do grupo de joelho de um hospital terciário.
Conclusão
A técnica de reconstrucão anatômica apresentou túneis femorais mais curtos e com ângulo de inclinacão menor do que a técnica transtibial. A TC apresentou valores de inclinacão do túnel menores do que o RX, independentemente da técnica cirúrgica.
r ev b ras or top . 2 0 1 8;53(4):397–403 403
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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