Trabalhos e Pesquisas - Ombro e Cotovelo

Resumo

A fratura impactada em valgo do úmero proximal é considerada um tipo especial de fratura, pois a impacção metafisária da cabeça umeral, com manutenção do periósteo póstero-medial, melhora seu prognóstico quanto à ocorrência de necrose avascular. Esta característica, pode ainda, facilitar a manobra de redução e aumentar o índice de consolidação destas fraturas, mesmo nos casos mais complexos. Os estudos incluídos foram pesquisados na base de dados BIREME, Medline, PubMed, Cochrane Library e Google Scholar publicados no período de 1991 a 2013. O objetivo deste estudo foi identificar a definição, classificação e métodos de tratamento destas fraturas, mais utilizados na literatura médica ortopédica.

DESCRITORES: Fraturas do Úmero. Fraturas do Ombro/classificação. Fixação de Fratura. Cabeça do Úmero/cirurgia.

Abstract

Impacted valgus fracture of the proximal humerus is considered a specialtype fracture since impaction of the humeral head on the metaphysis with maintenance of the posteromedial periosteum is associated with improved prognosis for the occurrence of avascular necrosis. In addition, this can facilitate the reduction maneuver and increase the consolidation rate of these fractures, even in more complex cases. The studies included were retrieved by searching the BIREME, Medline, PubMed, Cochrane Library and Google Scholar databases for titles published between 1991 and 2013. The objective of this study was to identify the most common definitions, classifications and management approaches used for these fractures in the orthopedic medical literature.

KEY-WORDS: Humeral Fractures. Shoulder Fractures/classification. Fracture Fixation. Humeral Head/surgery.

Introdução

A fratura impactada em valgo do úmero proximal tem recebido conceitos diferentes na literatura médica ortopédica a respeito da sua definição, classificação e sobre seu tratamento. Os parâmetros angulares utilizados para definir o diagnóstico (figura 1) e a conduta, trazem valores diferentes na maioria dos estudos ^(2,3,5,9,10). Esta falta de consenso na literatura pode ocasionar falha na avaliação prognóstica destas fraturas e influenciar na escolha do método de tratamento.

Estas fraturas têm recebido atenção diferenciada de outras fraturas complexas do úmero proximal, devido ao seu melhor prognóstico em relação à ocorrência de necrose avascular, redução cirúrgica e consolidação. ^(1-14)

O mecanismo de trauma destas fraturas ocorre com o trauma axial do membro superior abduzido, com choque direto da cabeça umeral contra a cavidade glenoidal, e consequente impacção e desvio póstero-medial (the dorsal tilt of the head), devido à sua conformação anatômica fisiológica em retroversão ^(2,3,6,8,12). Nesse tipo específico de fratura, com impacção óssea metafisária, pode ocorrer a manutenção do periósteo póstero-medial da cabeça umeral, conhecido como “dobradiça medial” (the medial hinge) e, consequentemente, da artéria circunflexa umeral posterior, a qual passa nesta região, e pode preservar o suprimento sanguíneo da cabeça umeral (figura 2)^(1-8,11-13). Este fator pode evitar a complicação mais frequente das fraturas complexas do úmero proximal: a necrose avascular, cuja incidência é de 21-75% nas fraturas em 4 partes e de 8-26% quando impactadas em valgo ⁽¹¹⁾. A manutenção desta “dobradiça medial”, pode ainda ajudar na redução da fratura, pois serve como ponto de apoio (fulcro) para retorno da cabeça umeral para sua posição em varo, sem perder o contato com a região metafisária da diáfise ^(1-6,11,12). Estes fatores característicos podem trazer maior taxa de consolidação destas fraturas, quando comparadas com outras fraturas complexas do úmero proximal ^(1-4).

Na decisão do tratamento das fraturas impactadas em valgo do úmero proximal, entre conservador e cirúrgico, fatores importantes como: idade fisiológica, comorbidades, atividades trabalhistas, atividades esportivas, demanda, tabagismo, osteoporose, cooperação do paciente, tempo decorrido da fratura e experiência do cirurgião, devem ser levados em conta, além do padrão da fratura descrito^(2,3,10,11). Dentre os tratamentos cirúrgicos, as opções descritas são: redução fechada com fixação percutânea, redução aberta com fixação interna com placa bloqueada (figura 3), parafusos, fios metálicos e/ou fios inabsorvíveis e artroplastia. ^(1-13).

Ainda sobre o tratamento cirúrgico, ao se realizar a redução destas fraturas impactadas, pode ocorrer importante falha óssea abaixo da cabeça umeral. Esta cavidade formada, pode ser preenchida pelos próprios tubérculos reposicionados, ou pela utilização de enxerto ósseo autólogo, autógeno ou sintético, a fim de evitar a perda da redução.^{(2-5,8,10,11)}

O objetivo deste estudo foi identificar a definição, classificação e métodos de tratamento das fraturas impactadas em valgo do úmero proximal, mais utilizados na literatura médica ortopédica.

Métodos

Foi realizada revisão da literatura médica ortopédica na base de dados da Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), Medline, PubMed, Cochrane Library e Google Scholar publicados no período de 1991 a 2013, a partir das seguintes combinações de busca: fratura do úmero proximal, impacção em valgo, classificação e tratamento. Os estudos foram selecionados para fratura impactada em valgo do úmero proximal, descritos na língua inglesa e portuguesa.

Resultados

Jakob et al⁽¹⁾, consideraram as fraturas impactadas em valgo do úmero proximal como um tipo específico de fratura, que não eram mencionadas inicialmente na classificação de Neer⁽²⁾. Definiram como uma fratura em 4 fragmentos com variados desvios das tuberosidades e impacção em valgo da cabeça umeral. Utilizaram a classificação AO/ASIF, sendo 16 pacientes 11C2.2 e 3 pacientes 11C2.1, todos tratados cirurgicamente. Obtiveram 74% de resultados satisfatórios e concluíram que a fratura impactada em valgo está angulada e não transladada, o que favorece a um melhor prognóstico. Os resultados insatisfatórios foram decorrentes de necrose avascular da cabeça umeral.

Robinson et al^(2,3), definiram como fratura impactada em valgo do úmero proximal, o ângulo cervicodiafisário maior ou igual a 160^o. As classificações utilizadas foram Neer e AO/ASIF. No ato cirúrgico, os tubérculos eram afastados e a cabeça umeral reduzida para sua posição original. Na cavidade formada pela impacção da cabeça umeral, era utilizado enxerto sintético para auxiliar na manutenção da redução cirúrgica. Os tubérculos eram então, trazidos para suas posições anatômicas e amarrados com fios inabsorvíveis. Para fixação das fraturas foi utilizada placa de ângulo fixo.

Checchia et al⁽⁴⁾, enfatizaram que as fraturas impactadas em valgo do úmero proximal, apresentam menor índice de necrose avascular, comparativamente com as fraturas tradicionalmente descritas por Neer em 4 partes. Em sua casuística, quando o desvio da cortical medial do úmero era maior do que 5mm, ocorria maior índice de necrose avascular da cabeça umeral. Utilizaram a técnica cirúrgica de redução cruenta, fixação com fios metálicos e sutura dos tubérculos com fios inabsorvíveis, a mesma técnica descrita por Jakob et al e modificada por Resh et al, com 75% de bons resultados. Foi utilizado enxerto autólogo em 62,5% dos pacientes. As complicações pós-operatórias foram: necrose avascular, infecção, pseudoartrose, ossificação heterotópica e capsulite adesiva.

Atalar et al⁽⁵⁾, definiram como fratura impactada em valgo do úmero proximal, o ângulo cervicodiafisário maior que 170^o. Utilizaram a classificação de Neer. Durante o intra-operatório definiam o tipo de tratamento de acordo com o refluxo sanguíneo (backflow), após perfurações da cabeça umeral. Quando ocorria sangramento nas perfurações realizadas, era realizada a osteossíntese, caso contrário, artroplastia. A osteossíntese era realizada após a redução cruenta da cabeça umeral até sua posição anatômica, e fixação dos tubérculos com fios inabsorvíveis e fios metálicos. Utilizaram enxerto ósseo autólogo ou alógeno em todos os casos. Constataram que o índice de necrose avascular da cabeça umeral destas fraturas, era menor do que em outras fraturas em 4 partes, principalmente quando o desvio da “dobradiça medial” era menor que 2mm.

Resh et al⁽⁶⁾, utilizaram a classificação de Neer, contudo subdividiram as fraturas em varo (por separação ou impacção) e valgo, as quais podem ter ou não deslocamento lateral da cabeça umeral. Nas fraturas impactadas em valgo, os tubérculos podem estar em suas posições originais, pois estão ligados à diáfise pelo periósteo. A cabeça umeral era reduzida com o auxílio da “dobradiça medial”, como apoio, até conseguir alinhamento satisfatório com os tubérculos. A fixação foi realizada como a utilização de fios metálicos ou parafusos.

Hertel et al⁽⁷⁾, desenvolveram um novo sistema de classificação binária (LEGO^®), com 12 tipos possíveis de fraturas de úmero proximal: 6 tipos de fraturas que dividem o úmero em dois fragmentos, 5 tipos de fraturas que dividem o úmero em três fragmentos, e um padrão único de fratura em quatro fragmentos. A partir disso, definiram alguns preditores de isquemia da cabeça umeral: comprimento da extensão metafisária menor que 8mm, desvio da “dobradiça medial” maior que 2mm, padrão básico de fratura articular (colo anatômico ou head split), deslocamento angular da cabeça umeral maior que 45^o, fraturas em 3-4 partes, deslocamento das tuberosidades maior que 1cm, deslocamento glenoumeral. Constatou que há risco de 97% de necrose avascular da cabeça umeral, quando ocorre a fratura do colo anatômico, associada à lesão da “dobradiça medial” e um calcar com comprimento metafisário menor que 8mm.

Panagopoulos et al⁽⁸⁾, definiram como fratura impactada em valgo do úmero proximal, fragmento articular umeral (colo anatômico) impactado contra a região metafisária, separação das tuberosidades e mínimo desvio lateral da cabeça umeral. A angulação média cervicodiafisária de impacção umeral, dos pacientes envolvidos no estudo, foi de 42^o (37-48^o) e desvio lateral médio de 1mm (0-7mm). Todos os casos foram tratados com redução aberta e fixação interna, com amarrilha dos tubérculos com fios inabsorvíveis e suturas com banda de tensão. Concluíram que durante a redução cruenta destas fraturas, é importante a manutenção da “dobradiça medial” do fragmento impactado, pois grande parte do suprimento vascular da cabeça umeral passa a ocorrer pelas anastomoses da cápsula posterior, suprida pela artéria umeral circunflexa posterior, o que pode diminuir o risco de necrose avascular. Não houve relato do uso de enxerto.

Solberg et al⁽⁹⁾, utilizaram dois métodos para avaliar o risco de necrose avascular: a direção do desvio da cabeça umeral (varo ou valgo), e o comprimento do seu seguimento metafisário, que pode ser medido ao comparar com o lado contralateral intacto, pelo uso de radiografia ou tomografia. Concluíram que quando este comprimento metafisário da cabeça umeral era maior que 2mm, ocorria menor risco de necrose avascular. Foram usadas as classificações de Neer e AO/ASIF. Em todas as fraturas impactadas em valgo do úmero proximal, após a redução, foram utilizadas placas de ângulo fixo, sem o uso de enxerto.

Catalano et al⁽¹⁰⁾, definiram como fratura impactada em valgo do úmero proximal, o ângulo cervicodiafisário maior que 160^o. Utilizaram como critérios de indicação cirúrgica: o padrão da fratura, o grau de desvio e a qualidade óssea. Utilizaram a redução aberta, fixação interna com fios metálicos e enxerto sintético.

De Franco et al⁽¹¹⁾, utilizaram as classificações de Neer e AO/ASIF, e definiram como fratura impactada em valgo do úmero proximal aquelas classificadas como: 11C2.1 e 11C2.2. Realizaram tratamento conservador ou cirúrgico (osteossíntese aberta ou percutânea e artroplastia). Ao realizar o tratamento com osteossíntese, referiram que quando a cabeça umeral era reduzida do valgo para sua posição original, os tubérculos retornavam à sua posição anatômica, devido à possível integridade do periósteo nestas fraturas. Para fixação usou pinos de Steinmann, parafuso canulado, sutura com fio inabsorvível e/ou placas e parafusos. Quando necessário utilizava enxerto para suporte da cabeça umeral.

Neer⁽¹²⁾, realizou uma revisão de sua clássica classificação, a qual não ditava tratamento e prognóstico. Neste estudo, dividiu a avaliação das fraturas em: 2 partes (colo anatômico ou colo cirúrgico) em impactada, não impactada e cominuta; em 3 partes, na qual realizava redução aberta e fixação interna ou artroplastia; e em 4 partes, verdadeira ou impactada em valgo. Descreveu que nas fraturas em 4 partes impactada em valgo, com inclinação mínima de 45^o, sem desvio ou com desvio lateral mínimo da superfície articular em relação à diáfise umeral, o periósteo medial permanecia intacto, o que poderia manter o suprimento vascular da cabeça umeral, com melhor prognóstico quanto à necrose avascular.

Ogawa et al⁽¹³⁾, estudaram as fraturas de úmero proximal em 4 partes impactadas em valgo, e utilizaram as classificações de Neer e AO/ASIF. Definiram estas fraturas como do tipo 11C2.2, onde a cabeça umeral está em valgo e com desvio angular de 45^o , ou quando o topo da tuberosidade maior estivesse mais elevado do que o vértice da cabeça umeral. O tratamento cirúrgico foi indicado em todos os pacientes, sendo que a redução era realizada com o primeiro fio metálico passado da lateral da cabeça umeral para medial e, o segundo fio metálico para correção do valgo; em pacientes idosos, era utilizado ainda, um terceiro fio metálico de modo retrógrado, para auxiliar na redução. Caso a redução não fosse conseguida, era utilizada banda de tensão, parafusos e fios inabsorvíveis.

Court-Brown et al⁽¹⁴⁾, analisaram 125 pacientes com fratura impactada em valgo do úmero proximal, cuja classificação AO/ASIF era 11B1.1, que foram submetidos ao tratamento conservador. Constataram que todas estas fraturas, acompanhadas em seu estudo, consolidaram. Referiram que estas fraturas têm melhor prognóstico também para o tratamento conservador, e obtiveram 80% de bons resultados. Concluíram ainda que estes resultados dependem diretamente do grau de desvio inicial da fratura e da idade do paciente.

Discussão

Nas principais literaturas médicas ortopédicas consultadas^(1-14), sobre a fratura impactada em valgo do úmero proximal, utilizaram-se definição, classificação e métodos de tratamento variados.

A maioria dos estudos utilizam a definição de angulação cervicodiafisária acima de 160º. Concordam que a impacção da região metafisária da cabeça umeral, seja uma característica importante destas fraturas, que pode favorecer a manutenção da integridade do periósteo póstero-medial do calcar. Esta particularidade ocasiona um menor índice de necrose avascular da cabeça umeral e maior índice de consolidação, quando comparadas a outras fraturas complexas do úmero proximal.

As classificações mais utilizadas na literatura consultada foram: Neer e AO/ASIF.

O método de tratamento mais utilizado nestes estudos foi o cirúrgico, o qual foi realizado com: redução aberta e fixação interna com fio metálico, placa bloqueada e/ou fio inabsorvível.

A utilização de enxerto, para o preenchimento do espaço formado na região impactada, variou entre: sintético, alógeno e autógeno. Sua indicação, na literatura consultada, mostrou inconstância e ficou a critério de cada cirurgião.

Conclusões

Os estudos sobre as fraturas impactadas em valgo do úmero proximal, apresentam variações de definição, classificação e métodos de tratamento utilizados, porém, sempre concordam quanto ao seu melhor prognóstico, quando comparadas com outras fraturas complexas do úmero proximal.

 

Referências Bibliográficas

 

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